# Не умереть на тротуаре

Виктор Орел

В этом очерке автор делает попытку объяснить суть системы медицинской страховки в США. Рассказывает о достоинствах, недостатках, нововведениях.

НЕ УМЕРЕТЬ НА ТРОТУАРЕ


1. Право на жизнь


"Каждый человек имеет право на жизнь", - гласит параграф ╧ 9 Международного Соглашения по Общественным Правам Человека (UN OHCHR. 2008-04-18. http://www2.ohchr.org/english/bodies/ratification/3.htm#reservations. ). Право человека на еду во всех источниках стоит в числе первых и основных прав. Лишение права на еду лишает человека права на жизнь. А если предположить, что человек лежит на больничной койке и не в состоянии принести и, тем более приготовить себе еду сам, то здравый смысл подсказывает, что такой человек нуждается в полной помощи окружающих. В такой ситуации может оказаться стар и мал, богач и бедняк. Болезнь уравнивает всех. Однако не все, кто немощны, могут пользоваться простым основоположным правом - не умереть с голоду. Достаточно небольшой группы недалёких и жадных законодателей, чтобы человека этого права лишить. Поэтому ещё задолго до "великой депрессии американская общественность обратила внимание на несоответствие наличия в Америке дорогих автомобилей на улицах больших городов и умирающих на тротуарах с голоду нищих и больных. В связи с большим наплывом эмигрантов в начале 20 века, Армия Спасения, созданная ещё в 1865 году, была не в состоянии обслужить всех нуждающихся. В 1916 году в США был принят закон о дополнительных государственных и частных временных приютах. До введения первой в истории медицинской страховки оставалось ещё 22 года, а обездоленным и старым оказывалась помощь. Графства населённых пунктов законодательно обязали врачей нести поочередное дежурство в медицинских пунктах приютов для обездоленых. Частные больницы, общественные и религиозные организации помогали медикаментами. Вновь поступившим оказывалась помощь. Был введён минимальный обязательный медосмотр. Каждый приют обслуживался столовой, прачечной и мастерской по ремонту одежды и обуви. Видимо этот период и можно считать подготовительным к введению медицинской страховки в США. Однако следует принять во внимание один важный факт: цены на медицинское обслуживание в те годы были умеренными и доступными для работающих американцев. Ценообразование медицинского обслуживания было реальным, благодаря отсутствию таких посредников, как страховые компании и профсоюзы. Ведь каждый посредник хочет получить доход, поэтому к концу цепочки цены становятся баснословными.

Например, пациент, которому вырезали аппендицит, получает счёт в размере 10-ти тысяч долларов. Из них сама операция оценивается в 6 тысяч долларов, анестезия -2000. Остальные 2 тысячи - это диагностика, анализы, лекарства, питание, бельё. На самом же деле, себестоимость такой операции в Америке 400 долларов, анастезия - 300. Но страховая компания по контракту платит больнице 2000 долларов за операцию 1000 - за анестезию и 1000 - за всё остальное. В результате больница заработала $4000. Остальные шесть тысяч заработала страховая компания. У читателя возникает естественный вопрос, из каких фондов страховая компания возмёт себе эти деньги? Она берёт их из фонда, в который ежемесячно платят работодатели и застрахованные работники. Если представить себе невозможное: сто тысяч работников, застрахованных одной и той же страховой компанией одновременно легли на операцию аппендицита, откуда страховая компания возмёт доход. Всё просто. Она моментально повысит цену на операцию. Отсюда и баснословные цены на операции в США, которые не в состоянии оплатить даже обеспеченноый американец.

Впервые медицинская страховка в США была введена в 1938 году в Детройте, штат Мичиган группой "Голубой Крест Голубой Щит". Тогда Америка, как показывает жизнь сегодня, была не совсем готова к такому нововведению. Не хватало ряда основополагающих инфраструктур, без которых сегодня было бы невозможно применять медицинскую страховку. А самой Америке понадобилось без малого 30 лет, чтобы эти инфраструктуры создать. Отсутствовала система медицинского покрытия пенсионеров и детей - Medicare. Не существовала государственная структура, обеспечивающая медицинской страховкой безработных и матерей-одиночек - Medicaid. Однако стоит ли заново изобретать велосипед и повторять недоработки первопроходцев? В любом современном развитом обществе есть, по крайней мере, должно быть достаточно финансовых ресурсов, чтобы избежать таких недоработок с самого начала. Потому что, если таких ресурсов нет, то и не стоит копировать богатого заокеанского соседа, а создать систему медицинского обслуживания по образцу, скажем, Кубы. Медицинское обслуживание этой страны по своему качеству и доступности для населения значительно превосходит Соединённые Штаты Америки, занимающие аж 37-ое место в мире. Разница критериев двух названных выше стран заключается только в том, кого и зачем хочет обогатить государство. На Кубе врачи - это люди среднего достатка, которые законодательно обязаны выполнять свой долг. Кубинское правительство само назначает врачам зарплату, а также берёт на себя все расходы по обеспечению госпиталей медоборудованием и хозяйственным инвентарём. В Америке врачи относятся к высшему среднему классу и финансово не зависят от государственных структур. Зарплату им платят частные корпорации, в которые могут входить одна больница и более. Например медицинская корпорация "Кайзер" насчитывает до сорока больших больниц и около 400 сотен клиник, и лабораторий. Также владеет собственной страховой компанией, обеспечивающей медициной более восьми миллионов человек. Первичная цель корпорации - прибыль. И эта цель превалирует над остальными. Конвеерный поток лечения под девизом "быстрее и больше" ставит врачей в регламентированные рамки, что часто приводит к нарушению клятвы Гипократа и ошибкам. В результате, в США, под ножами хирургов, а также из-за ошибок медперсонала ежегодно умирают до 180-ти тысяч человек. Это - в 4.2 раза больше, чем ежегодно гибнущих в автомобильных катастрофах и в 5 раз больше, чем ежегодно убитых из огнестрельного оружия. Каждый год средний медицинский персонал допускает до 650 тысяч ошибок в год.

Система медицинского обслуживания - основа развития каждой страны, поэтому скурпулёзный анализ и выбор медицинского обслуживания играют решающую роль в уровне всеобщего морального и производительного настроя нации. Много ли пользы от учёного, стоящего на пороге самого важного открытия 21-го века, если в больнице умирает его ребёнок, которому не могут сделать дорогостоящую операцию?

Кэрол Уинздорф - это псевдоним 1-го помощника Вице-президента одной из крупнейших медицинских страховых компаний Америки. Она любезно согласилась дать интервью автору и объяснить механизм работы медицинского страхования в США. Однако, учитывая международный характер статьи и высокое положение Кэрол в корпорации, просила не называть её настоящего имени.

Госпожа Уинздорф объясняет, кем и как должна разрабатываться система медицинского страхования.

-Таким, важнейшим вопросом должны заниматься только экономисты, специалисты по медицинскому обслуживанию и врачи, а не чинуши со стороны и, тем более, не политики.

- Первые и основные вопросы создания любой медицинской страховки, как обеспечить медицинское обслуживание самым незащищённым членам общества: старикам, детям, матерям-одиночкам и временно неработающим. Поэтому медицинская страховка не может быть эффективной без создания ряда государственных и частных инфраструктур. В США таковыми являются: вэлфер, пенсионный департамент, региональный отдел здравоохранения, государственный фонд, Армия Спасения, Красный Крест и некоторые другие.


2. Прочная инфраструктура - залог успеха


Вэлфер - государственная организация временной материальной помощи неимущим, инвалидам, пенсионерам, матерям-одиночкам, детям. Она создана на основании выделяемого государством бюджета, поступления в её фонд средств от уплаты налогов и частного спонсорства. Частными спонсорами часто выступают церкви, религиозные организации, общественные бесприбыльные организации, большие торговые предприятия.

Человек может квалифицироваться на полную или частичную временную помощь вэлфера, взависимости от своего настоящего материального положения, возраста и/или состояния здоровья. Частичный вэлфер - это получение талонов на покупку продуктов, либо трёхразовое питание в специальной столовой, либо бесплатная выдача продуктов на дом так называемым, пищевым банком. Пищевые банки пополняются за счёт больших пищевых торговых центров, Последние избавляются от продуктов, срок хранения которых скоро истечёт. Так или иначе, любая благотворительность выгодна, потому что уходит на налогосписание, которого в восточно-европейских странах к сожалению нет.

На базе вэлфера создана медицинская страховка, "Medicaid" (Медпомощь) для выше названных членов общества. Примеры, которые мы приводили выше о Кубе и Америке ложатся в основу Medicaid. В каждом районе (в США - графстве) есть, как минимум одна государственная больница, которая имеет право принимать, как застрахованных пациентов, так и пользующихся программой Medicaid. Наличие государственных госпиталей также удобно иметь для прохождения студентами медицинских школ интернатуры. Частные больницы тоже могут подписать договор с государством об обязательстве обслуживать определенный процент или количество пациентов по программе Medicaid. При этом ни первые, ни вторые медицинские учреждения не несут потерь. Они получают возмещение от регионального правительства либо по заниженным государственным расценкам, либо по себестоимости.

В обществе всегда есть люди, которые временно не могут квалифицироваться ни на какую медицинскую страховку. Как им быть, если они нуждаются в срочной госпитализации и операции? На этот случай в США есть твёрдое законодательство, основанное на серии статей уголовного кодекса 193.018, 200.020 (NV) и на положениях о правах человека. Соответственно этим статьям неоказание медицинской помощи госпиталем, врачем или другим представителем медперсонала человеку, нуждающемуся в ней, приравнивается к преступному умыслу. Поэтому в Америке неотложная помощь оказывается всем. В таких случаях законодательство в США также обязывает больницу держать бесплатного больного "до полной стабилизации". Если персонал больницы совершил поступок неоказания помощи, то Государственный Отдел Здравоохранения имеет право отобрать у больницы рабочую лицензию и/или закрыть лечебницу до окончания разбирательства.

По окончании операции больница выставляет пациенту счёт. Скорее всего такой пациент не в состоянии оплатить дорогостоящую операцию. Финансовый отдел больницы обговаривает с ним вопрос оплаты небольшими суммами помесячно. Однако сумма не должна превышать 10-15% от заработной платы пациента. Если же пациент безработный, то больница берёт материальную потерю на себя, но не без определённой выгоды. При получении рабочей лицензии все больницы обговаривают возможность таких ситуаций с региональным правительством и налоговой инспекцией и, взависимости от количества бесплатных пациентов за год, получают налоговые льготы. Это может быть пониженный тарифф налогообложения или официальное разрешение налоговой службы отнимать себестоимость бесплатных операций от суммы общего дохода. Скажем, в течение года больница провела 50 бесплатных операций общей стоимостью в два миллиона условных единиц, а общий доход за год составил 15 миллионов. Два миллиона отнимается от общей суммы дохода и налог платится с 13-ти миллионов.

Если принять во внимание факт, что больницы и клиники - это беспроигрышно-доходный бизнес, то их материальные убытки, в любом случае, мало ощутимы.

Во избежание нарушений по диагностике и методам лечения бесплатных больных, процедуры по всем заболеваниям в США стандартизированы Американской Медицинской Ассоциацией. В её состав входят ведущие врачи страны. Ими разработаны чёткие диагностические анестазиологические и медицинские методики, предписания и процедуры, которым обязаны следовать все государственные и частные больницы. Эти методики применимы ко всем пациентам. Также региональными Отделами Здравоохранения контролируются как медицинские, хозяйственные вопросы, так и аспекты стандартной больничной гигиены.

- Методики Американской Медицинской Ассоциации - это библия для всех медицинских работников, - говорит Кэрол Уинздорф.

- Что будет, если анестезиолог, в целях экономии, недодал необходимую дозу анестезии?

- Это приравнивается к хищению больничного имущества, с одной стороны. И с другой стороны считается преступлением по отношению к пациенту. Если пациент скончался в результате болевого шока, врач несёт уголовную и гражданскую ответственность, - комментирует Кэрол.


3. Противоречия американской страховой системы


У американской системы медицинского обслуживания, как уже видно из содержания выше, есть свои преимущества и недостатки.

Система далеко не совершенна. Например, в Америке практически отсутствует скорая помощь. (?) Американский сериал "ER" - "Неотложка" - чистой воды выдумка режисёров. В сериале врачи скорой помощи бегут, чтобы помочь пациентам. В реальной американской жизни такого нет. Несмотря на то, что в Америке нет недостатка в великолепно оснащённых государственных и частных каретах скорой помощи, работают они крайне медленно и неэффективно. Оформление больного в карету скорой помощи может занимать от 40 минут до полутора часа. Конечно, не всё так однообразно. Бывают случаи, когда сначала отвозят в больницу, а потом заполняют документы, но те случаи, когда человек без сознания и рядом нет родственников, чтобы подтвердить наличие страховки или правильность адреса.

Ещё больше времени занимает оформить привезённого каретой больного в приёмную палату американской "скорой помощи". Это связано с длительным процессом заполнения документов, проверкой медицинского страхового полиса, предоплатой по кредитной карте на случай если страховка откажется оплатить перевозку и приём больного больничным отделением "скорой". Также в Америке нет врачей скорой помощи, поэтому кроме кислородной маски и остановки кровотечения, по дороге в больницу пострадавшему никакая другая помощь при перевозке, чаще всего, не оказывается. Несмотря на то, что на маршруте кареты скорой помощи с мигалками и сиреной весь городской транспорт принимает вправо и останавливается, водители скорой, как правило едут ниже разрешенной знаками скорости.

Не лучше выглядит картина в приёмных отделениях скорой помощи больниц.

Привезённые больные могут часами лежать на койке, пока к ним подойдёт врач.

Несовершенство исходит из инфраструктуры медицинских страховых компаний. Такие страховые гиганты, как AIG Group, United Health Group, Hartford, AETNA Health Group объединяют под собой свыше двадцати маленьких страховых компаний. Каждая маленькая компания подписывает несколько тысяч индивидуальных контрактов с работодателями. Соответственно контрактам медицинские страховые полисы отличаются один от другого. Задача работников скорой помощи выяснить, какие услуги покрыты тем или иным страховым полисом, чтобы не нести финансовых потерь.

Другим несовершенством является то, что не каждый продуктивный член общества обладает стопроцентной медицинской страховкой. Многие работодатели "средней руки" не могут финансово позволить себе покупать своим работникам дорогие страховки. В результате их страховые полисы могут не покрывать перевозку скорой помощью, отсутствует план по лечению зубов а дорогостоящие операции покрываются лишь на 80%. При цене в 100 тысяч за операцию на сердце, пациент получает счёт к оплате в 20 тысяч долларов плюс 950 долларов за услуги скорой помощи. Очень маленький процент американского населения может позволить себе оплаптить такой счёт сразу. В этих случаях прооперированные пациенты подписывают договор с больницей о пожизненной выплате ими долга, либо заявляют банкротство.


4. Застрахованное население


75% прибыли страховые компании получают от крупных работодателей и только 25% - от малых бизнесов. Естественно, что медицинские страховые полисы работников крупных компаний - гораздо лучше. Чем больше страхуемых работников, тем дешевле обходится работодателю страховой полис. Большие компании могут также позволить себе покупать страховки с лучшим покрытием медицинских нужд.

Самым крупным работодателем в США выступает государство. Поэтому многие американцы считают, что государственная медицинская страховка самая качественная. Это не совсем правильное мнение. Страховка внутри государственных инфраструктур тоже бывает разной. У федерального работодателя бюджет выше, чем у региональных правительственных организаций, поэтому качество страховки выше. Вторыми крупнейшими работодателями в США являются профсоюзы. Например, под зонтиком Кулинарного профсоюза или профсоюза Кинематографистов собраны десятки различных компаний, насчитывающих до сотни тысяч работников. Профсоюз может позволить себе стопроцентно оплатить скорую помощь и дорогостоящую операцию каждому его члену. Поэтому многие корпорации объединяются под зонтами крупных профсоюзов. Объединение корпораций с профсоюзами часто бывает вынужденной, а не добровольной мерой. Скажем, кинокомпании выгоднее стать под крышу профсоюза из-за необходимости предоставления качественной страховки каскадёрам и актерам, выполняющим сложные и опасные трюки. Такую страховку может позволить только профсоюзный гигант.


5. В зоне высокого риска

или уловка 22


Больше всего в Америке страдают от страховой системы хронические больные. Они находятся в зоне высокого риска заболеваемости. Диабетики, астматики, люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями гораздо чаще нуждаются в медицинской помощи, чем здоровые. Этим слабым звеном пользуются как работодатели, так и сами страховые компании. В США считается противозаконным спрашивать своих служащих об их заболеваниях. Тем не менее, многие работодатели и, в первую очередь государство, грубо нарушают закон, когда в процессе рабочего найма "подсовывают" кандидатам медицинские опросники. Много статей опубликовано американскими СМИ на тему подобного рода нарушений.

В результате работники, находящиеся в зоне высокого риска, получают более дешёвые медицинские страховки с со-оплатой в 80/20 и отсутствием покрытия медицинского транспорта. Многие из них вынуждены докупать недостающие порции страховки, которые стоят дорого - 150 - 200 долларов в месяц.

В самом худшем положении находятся курильщики. Начиная с 2000 года государственные учреждения и, по их примеру, крупные корпорации разослали своим рабочим и служащим десятки миллионов писем с предупреждением, что если последние не бросят курить в течение одного года, то могут потерять страховое покрытие на операции сердечно-сосудистой системы и оплату по больничному листу (workman's compensation)

В такой же зоне часто оказываются пенсионеры, имеющие инвалидную степень. Некоторые виды пенсионных планов покрывают нужды пожилых людей только частично и они вынуждены докупать недостающую часть плана за свой счёт.


6. Медицинская забота


План под названием Medicare, который обеспечивает страховкой пенсионеров. Он покрывает медицинской страховкой людей с возраста 65 лет, имеющих рабочий стаж не менее 20-ти лет. Однако для минимальной квалификации стаж должен быть 10 лет и один день. Однако далеко не каждого пенсионера страховка покрывает на 100%. Часть "А" федеральной программы Medicare покрывает на сто процентов только госпитализацию и операции. Часть "Б" - неограниченные визиты к врачам. Каждый пенсионер, взависимости от состояния своего здоровья, сам выбирает одну из частей. Желающие могут докупать недостающую часть страховки под программой HMO. Доплата может составлять до 300-т долларов в месяц. Для пенсионеров даже с 20-ти летним стажем - это приблизительно 25% их месячной пенсии.


7. О чём "судачит" Америка?


Тема разговоров о медицинской страховке - наиболее популярная и частая в различных слоях американского общества. Как ни странно, чаще всего её затрагивают молодые американцы. Обсуждают тему беременности и деторождения.

В Америке нет такого понятия, как декретный отпуск. Беременные матери, которые не могут позволить себе взять перерыв, "едут в роддом прямо с работы", а через две недели возвращаются на рабочие места. Но не каждая беременная женщина в состоянии работать до последнего момента. Многие вынуждены уволиться или, если политика компании позволяет, брать отпуск за свой счёт. Здесь и начинаются трудности, потому что кончается или временно прерывается страховка. Если речь идёт о полноценной семье, то отец покупает временную страховку на всю семью, которая стоит не менее 600 долларов в месяц, то есть 1/3 заработной платы среднего американца. Только одна такая покупка сразу после рождения ребёнка бросает семью с хорошей кредитной историей в быстро углубляющуюся долговую кредитную яму. Молодые семейные пары, у которых нет кредитных карт, вынуждены полностью менять свой стиль жизни и временно перейти на низшую социальную ступень - вэлфер. Что касается родов, то здесь - кто на что горазд. Некоторые женщины, из-за боязни влезть в долги, рожают дома, другие вызывают полицию.

Американская молодёжь всё больше ставит под сомнение систему здравоохранения в США. Много дискуссий, включая СМИ, ведётся на тему бесплатного медицинского обслуживания на примере Канады и стран Третьего Мира.

Проблема медицины в настоящее время становится всё насущнее, так как каждый новый безработный в США - это человек, потерявший медицинскую страховку. Если по статистике Сенсуса, во второй половине 2008 года 45 миллионов американцев не имели страхового покрытия, то сегодня к ним можно прибавить 10 миллионов человек, потерявших работу. Количество больных с инсультами и сердечными приступами резко возросло. И это понятно: люди теряют дома, бизнесы, и пенсионные сбережения, их нервная система не выдерживает. Ведь ехали в Америку за хорошей жизнью, а оказались бесплатными больничными пациентами с пожизненным медицинским долгом. Больницы несут потери в то время, когда врачи работают под двойной - тройной нагрузкой.

В то же время национальный скандал о махинациях AIG бурной волной прокатился по всей стране, поставив под сомнение правильность и справедливость системы американского медицинского обслуживания.

Поэтому необходимо, прежде всего, выбрать правильную основу, на которой будет строится поддержание здоровья народа.

Возможно, в основе проблем и противоречий лежит неверная философия подхода к человеческим физическим слабостям и несовершенству. Ведь для успешного решения такого сложного вопроса, как врачевание, нужно совсем немного - любить людей.


Виктор Орёл,

журналист-международник.

США