# Узловой и диффузный зоб щитовидной железы

Владимир Станиславович Тормышов

Узловой и диффузный зоб щитовидной железы


\v 5 И жертвенник распался, и пепел с жертвенника рассыпался, по

знамению, которое дал человек Божий словом Господним.

\v 6 И сказал царь [Иеровоам] человеку Божию: умилостиви лице

Господа Бога твоего и помолись обо мне, чтобы рука моя могла

поворотиться ко мне. И умилостивил человек Божий лице Господа, и

рука царя поворотилась к нему и стала, как прежде.

\v 7 И сказал царь человеку Божию: зайди со мною в дом и подкрепи

себя пищею, и я дам тебе подарок.

Библия.

"Больным с узловым зобом щитовидной железы при низком уровне ТТГ в сыворотке вводить тиреоидные гормоны не следует. Более того, целесообразность такой терапии сомнительна при любом многоузловом зобе, поскольку она приводит лишь к очень умеренному уменьшению его размеров, которые обычно вновь увеличиваются после отмены лечения."

Peter A.Singer, MD в монографии "Болезни щитовидной железы" под ред. Lewis E.Braverman, MD - М.: Медицина, 2000, с.280.


О заболевании щитовидной железы


-- Присутствие узлов в щитовидной железе (щитовидке) или увеличение объёма щитовидной железы (щитовидки) принято называть узловым и диффузным зобом. Узлы в 2-4 раза чаще выявляются у женщин, с распространённостью около 20-65%. Морфологически заболевание проявляется в локальном или диффузном (общем) увеличении объёма структурных единиц щитовидной железы - фолликулов, своеобразных кирпичиков из которых построено здание этого эндокринного органа. Фолликулы представляют собой шарообразные элементы, состоящие по периферии из клеток и внутреннего коллоидного "озера". Сравнительно часто, изменение состояния этих структурных элементов щитовидной железы связано с напряжением её функции в ответ на потребность организма в гормонах, продуцируемых железой.


Развитие заболевания щитовидной железы


Увеличение ткани щитовидной железы и образование узлов может происходить не только при дефиците поступления йода, но и при достаточном (физиологическом, 50-100-150 мкг/сут) уровне йода.

Щитовидная железа может ответно увеличивать свой объём:

-- при крайне низком (значительном) поступлении йода в организм (это эндемический зоб; его предупреждение и лечение связано с назначением препаратов йода),

-- при незначительном уменьшении поступления физиологической нормы йода и дополнительных отрицательных факторах (дефиците компенсаторных возможностей организма),

-- при нормальном (достаточном) поступлении йода в организм, но крайне высоком функциональном напряжении щитовидной железы в ответ на изменения в организме.

Да, йод влияет на состояние щитовидной железы. Но низкий уровень йода не играет абсолютной определяющей роли в развитии узловых и диффузных изменений ткани щитовидной железы. 25% населения, страдающих зобом, проживает в местности, где проводится йодная профилактика, а индивидуальные йодные добавки далеко не всегда полностью устраняют проявления зоба.

На фоне достаточной (!) йодной насыщенности, изменения в щитовидной железе (щитовидке) происходит при повышенной функциональной нагрузке. Поскольку, основной (главной) функцией щитовидной железы является регуляция энергетического обмена (в различных клетках и органах), называемого также калоригенным (это та сторона обмена веществ, которая относится к области килокалорий, получаемых организмом из пищевых продуктов и собственных запасов, и используемых клетками органов для своих нужд), то при заболеваниях внутренних органов и состояниях с энергетической недостаточностью нарастает потребность в гормонах щитовидной железы. Первоначально, повышенная нагрузка по выработке гармонов скомпенсирована, и не проявляется изменениями в железе и какими-либо признаками. Позже, для выполнения задач по производству гормонов, в железе преобразуется её ткань, развивается общее и/или локальное увеличение фолликулов, тем самым формируя диффузный и/или узловой зоб. У пациентов с этими изменениями, как правило, выявляют эутиреоидное состояние, т.е. нормальное количество гормонов. Появление изменений уровня гормонов щитовидной железы (уменьшение) в сочетании с дополнительными признаками может свидетельствовать о переходе в состояние субкомпенсации (т.е. большего дефицита функциональных возможностей щитовидной железы). При этом, изменения (повышение) количества гормона гипофиза (тиреотропного гормона - ТТГ) является закономерным, поскольку он контролирует деятельность щитовидной железы (щитовидки). При восстановлении деятельности щитовидной железы уровень ТТГ нормализуется.

Таким образом, основой рассматриваемого состояния щитовидной железы является напряжение её функции в ответ на потребности организма.

Этому способствуют:

-- заболевания внутренних органов,

-- наследственная и/или приобретенная энергетическая (калоригенная) недостаточность,

-- зобогенные факторы окружающей среды (вещества опредлённых продуктов питания, и некоторые вещества окружающей среды).


Важное наблюдение


При проведении исследования больных синдромом раздраженного кишечника было выявлено значимое количество пациентов с изменениями щитовидной железы.

Весьма закономерно то, что этим синдромом, как и узловыми изменениями щитовидной железы, страдают преимущественно женщины (соотношение женщин и мужчин 4:1). Это подтверждает эндокринную теорию развития гастроэнтерологической патологии.

Научный анализ такой ситуации показал, что деятельность щитовидной железы тесно связана с состоянием пищеварительного тракта. Более того, щитовидная железа (щитовидка) во время эмбрионального развития организма появляется (отпочковывается) из стенок головной части пищеварительного тракта. То есть щитовидная железа является производным органом от пищеварительной системы, которая также состоит из множества секреторных образований (пищеварительных желез и мелких эндокринных желез, относящихся к EPUD-системе).

В последующем, практика показала, что лечение больных синдромом раздраженного кишечника было наиболее успешно только при совместном восстановлении щитовидной железы.

С другой стороны, восстановление самой щитовидной железы без коррекции внутренней среды организма также сложно, и требует восстановительного лечения взаимосвязанных с щитовидной железой органов.


Диагностика заболевания щитовидной железы


При этом заболевании оценивается история его развития (анамнез), производится пальпаторное исследование щитовидной железы, изучается уровень гормонов щитовидной железы, ТТГ и крови (реже определённые антитела, кальцитонин и др.). Важной составной частью современной диагностики является визуальная оценка изменений в щитовидной железе. С этой целью применяют радионуклидное сканирование (определяет уровень насыщенности радиоактивным йодом ткани щитовидной железы), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Обычно, клиницисты чаще применяют УЗИ в качестве первичного метода диагностики. Этот метод позволяет определять размеры и объём щитовидной железы и узлов, оценивать их состояние, в том числе вероятность злокачественности. Радионуклидное сканирование определяет активность её элементов, но не часто (как предполагали ранее) позволяет достоверно утверждать присутствие злокачественности. КТ и МРТ применяют при состояних, сопровождающихся симптомами сдавления верхних дыхательных путей. Среди названных методов визуализации УЗИ рассматривается как наиболее дешевый, и потому распространённый и применяемый при контрольных исследованиях.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), называемая также пункционной биопсией, представляет собой направленное изъятие элементов ткани щитовидной железы с помощью специального шприца для последующей оценки полученного материала (под микроскопом). Это наиболее объективная оценка состояния щитовидной железы (щитовидки). Поэтому некоторые специалисты считают, что ТИАБ в большинстве случаев должна проводиться в первую очередь. В нашей стране (судя по практике) ТИАБ назначают и проводят только при подозрении на вероятность рака. Слабой стороной этого метода является не абсолютная точность попадания в узел и низкая вероятность изъятия соответствующих клеток. Поэтому чувствительность и специфичность ТИАБ в отношении рака щитовидной железы составляет 83 и 92% соответственно.


Злокачественность


По данным различных статистических исследований, вероятность злокачественности одиночных пальпируемых узлов щитовидной железы приближается к 5%. В связи с этим, хирургами предлагается удаление всех без исключения узлов железы, а терапевтами-эндокринологами предпочитается преимущественно консервативный путь лечения, с выбором операции в качестве крайней меры. В пользу злокачественности узла могут (но не абсолютно точно) свидетельствовать недавнее его появление и быстрый рост. О возможной вероятной злокачественности говорят предшествовавшие облучения головы и шеи, а также присутствие случаев рака (чаще медуллярного) среди членов семьи. Узлы у детей и у лиц старше 60 лет (особенно мужчин) чаще бывают злокачественными.

Охриплость голоса при узловом процессе в щитовидной железе далеко не всегда рак, а внезапные боли в шее чаще не рак.


Лечение заболевания щитовидной железы


Лечение при узовом и диффузном зобе щитовидной железы должно быть направлено на уменьшение функциональной нагрузки на этот орган. Это позволит железе, работая в обычном режиме, не включать свои дополнительные возможности за счет увеличения функционирующих элементов и исключать критические ситуации, проявляющиеся локально.

Для достижения этой цели возможны два пути:

-- введение в организм гормонов щитовидной железы (щитовидки), для восполнения повышенных потребностей в них ,

-- устранение причин, условий и факторов, ведущих к высокой функциональной нагрузке на щитовидную железу (щитовидку).

Первый вариант наиболее распространён. Эндокринологи, как правило, назначают гормональные препараты в качестве заместительной терапии. Иногда назначение таких препаратов обосновывается обратной связью с гипофизом, гормон которого (ТТГ) стимулирует деятельность щитовидной железы при уменьшении её функции. Некоторые специалисты считают, что именно поэтому ткань щитовидной железы преобразуется (появляется увеличение и узлообразование), и ошибочно акцентируют внимание в лечении именно на подаление образования ТТГ.

При употреблении гормональных препартов нагрузка на щитовидную железу уменьшается, и изменения (узлы щитовидной железы и диффузное увеличение объёма щитовидной железы) претерпевают некоторое обратное развитие. Это замечательное указание на обратимость патологических (а точнее - приспособительных процессов) в щитовидной железе! Но такая обратимость не полноценна. Во-первых, потому, что всё то, из-за чего щитовидная железа пришла в такое состояние продолжает оставаться в силе, и требовать большее количество гормонов. Пациенты вынуждены увеличивать дозу препарата. Во-вторых, потому, что по мере увеличения потребности в гормонах, и при увеличении введения их извне (с препаратами) происходит постепенное уменьшение деятельности щитовидной железы, с возможностью полной атрофии органа. В-третьих, в связи с тем, что после прекращения употребления гормональных препаратов происходит обратное развитие узлов.

Применение гормональных препаратов может быть обоснованным или в качестве временной меры (для оценки состояния щитовидной железы, поддержания её в условиях невозможности проведения иного лечения, с диагностической целью), или в связи с хирургически удалённой щитовидной железой (по причине, например, злокачественности узла). В последнем случае, употребление гормональных препаратов становится обязательным всю оставшуюся жизнь.

При этом, важно помнить, что приём препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы, ускоряет потерю костной массы (т.е. способствует остеопорозу) и может приводить к изменениям в клетках сердца, увеличивая к пожилому возрасту риск фибриляции предсердий (состоянию, граничащему с остановкой сердца).

Удаление узлов (не редко, всей доли щитовидной железы) не исключает функциональной нагрузки на щитовидку, то есть не исключает того, из-за чего щитовидная железа пришла в такое состояние. Поэтому образование узлов продолжается. И если удалена одна доля, то узлы щитовидной железы развиваются в другой доле. А дальше хирурги могут предложить следующую операцию. Не следует забывать и о маленьких, но очень важных паращитовидных железах, располагающихся обычно рядом с щитовидной железой. Вовсе не редки случаи удаления их вместе с долями щитовидной железы. Это может привести ещё к некоторым неприятностям.

Но, в ряде случаев (например, злокачественность процесса) операционный метод вынужденно показан. В этом случае из "двух зол" выбирают меньшее (хронический приём препаратов).

Второй путь лечения следует относить к восстановительному, поскольку устранение причин, условий и факторов, провоцирующих функциональную напряженность щитовидной железы (проявляющуюся в узлообразовании и увеличении объёма), и ведёт к стойкому восстановительному преобразованию ткани щитовидной железы. Разработанный и практически опробированный способ лечения узлового и диффузного зоба щитовидной железы (А.В.Ушаков, 2002) включает коррекцию энергетического (калоригенного) состояния, восстановление гармоничного баланса во взаимоотношениях между внутренними органами, устранение и/или уменьшение влияния вредоносных факторов, и функциональное "поддержание" собственно щитовидной железы. Эти мероприятия осуществляются посредством рефлекторного воздействия, оценки образа жизни и рекомендаций по необременительной (но необходимой) коррекции питания, ряда привычек, и прочего, влияющего на патологию.


Пример восстановления


Пациентка С., 29 лет, обратилась в связи с выявленным УЗИ диффузно-узловым зобом. При обследовании выявлены изменения деятельности некоторых внутренних структур, проявляющиеся в нарушении сна, общего самочувствия, периодических головных болей, дискомфорта в шейном отделе позвоночника и признаков нарушения деятельности органов пищеварения. Оценка уровня гормонов щитовидной железы в крови выявила эутиреоидное состояние (количество гормонов в пределах нормы). Это указывает на скомпенсированность состояния.


До лечения


Через 1,5 мес. после

первого курса лечения


Через 2 мес. после

второго курса лечения


Общий объём

щитовидной железы

43,6 мл

Общий объём

щитовидной железы

32,2 мл.

Общий объём

щитовидной железы

26,7 мл.

В правой доле узел щитовидной железы размером

2,1х2,9х4,7см.

В правой доле узел щитовидной железы размером

1,6х1,8х3,1см.

В правой доле узел щитовидной железы размером

1,2х1,3х2,3см.

В левой доле узлы щитовидной железы размерами

1,8х1,9х2,5 и 1,8х1,3х2,1.

В левой доле узлы щитовидной железы размерами

1,6х1,2х1,9 и 1,4х0,9х1,6.

В левой доле узлы щитовидной железы размерами

0,6х0,8х1,2 и 1,1х0,5х1,2.

После третьего и четвёртого курсов лечения объём щитовидной железы восстановился до состояния нормы, в правой доле сохранялся остаточный узел, но меньшего размера. Последующие два курса с промежутками в три месяца позволили полностью устранить изменения в щитовидной железе.


Консультация


Для проведения консультации необходимо представить сведения:

-- о самочувствии (описать любыми словами проявления болезни) за последнее время (неделю, или месяц, или полгода или год),

-- данные УЗИ щитовидной железы (последние, и более ранние по дате),

-- данные анализа крови (общий анализ, анализ гормонов железы, ТГ, и др.),

-- данные о проводимых операциях, их объёме (эпикриз),

-- применявшемся и применяемом лечении,

-- сведения об исследовании внутренних органов (если имеются).

Дополнительно помогут такие данные:

-- возраст, вес, рост,

-- температурные предпочтения (любите по прохладнее или потеплее); есть или нет зябкость (стоп ног и пр.),

-- место рождения и проживания (для ориентации по среднесезонным температурам, йоднай насыщенности местности),

-- вкусовые предпочтения (нравиться ли солёное, острое, горькое, сладкое, кислое),

-- характерное для Вас артериальное давление (какое было, как изменилось),

-- часто ли болеете простудными заболеваниями в течение года (в том числе если простуда незначительна и спейиально не лежите в постели),

-- чем болели (особое внимание к легким, пищеварительному тракту, состоянию сердечно-сосудистой системы),

-- женщинам: состояние менструального цикла (ритмичность, длительность, обильность, болезненность) и гинекологическая сфера,

-- мужчинам: уровень потенции.

Накоплен богатый опыт для лечения травами заболеваний щитовидной железы.

Для получения информации о разновидностях консультаций обратитесь по адресу:

mage666@mail.ru