# Изжога, просто дискомфорт или большая проблема?

Владимир Николаевич Журавлёв

Хочешь всего и сразу, получаешь ничего и постепенно.


Изжога, просто дискомфорт или большая проблема?


Среди диспепсических симптомов, особенно беспокоящих больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, изжога по праву является лидером. Под симптомом изжоги понимают жгучие ощущения, локализованные по ходу пищевода, иногда в области глотки, или в эпигастральной зоне. По многочисленным данным современных исследований в нашей стране и за рубежом, симптом изжоги отмечают до 50 % и более населения планеты.

Так уж устроен наш мир, что физическое, психическое и эмоциональное здоровье людей напрямую зависит от осанки их фигуры. Особенно от диспепсических симптомов страдают женщины, имеющие сколиоз, когда носят сумки с длинным ремешком на левом плече, чего делать в нашем северном полушарии совершенно нельзя. Сумку нужно носить только на правом плече, поднимая его, и тогда сколиоза не возникнет. Вот в южном полушарии физика, действующая на людей, работает в противоположном направлении и поэтому там сумку надо носить наоборот - на левом плече.

Данный симптом связан с нарушением местного кровообращения в тканях грудной клетки и вовлечением в патологический процесс структур пищевода. Чаще всего он возникает при забросе в его просвет содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе - ГЭР.


Гастроэзофагеальный рефлюкс - ГЭР это, когда происходит заброс содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер - НПС в пищевод если он открывается от мышечных блоков при сколиозе и изо рта ощущается постоянный неприятный запах.

Синонимы: гастроэзофагальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс - ЖПР.

Некорректные наименования: пищеводный рефлюкс, гастро эзофагальный рефлюкс, желудочно пищеводный рефлюкс.

Иногда, основываясь на англоязычных традициях, гастроэзофагеальным рефлюксом называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь - ГЭРБ. - http://www.gastroscan.ru/handbook/117/413

Поэтому изжогу я называю кардинальным, моносимптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ГЭРБ. Считается, что главным в механизме данного симптома при ГЭРБ является раздражение слизистой оболочки пищевода кислотой и пепсином, причем решающим фактором являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов, процент времени с рН <4 и все это происходит от нарушения тканевого кровообращения при сколиозе.

Кроме того, медиками, ошибочно считается, что симптом изжоги может быть изолирован от нарушения осанки и вызван простыми компонентами пищи, то есть забросом желчи или механическим перерастяжением пищевода, а сам пищевод, вернее его мышечная система - продольные мышцы, при ощущении больным изжоги заметно сокращается. То есть она - изжога, изначальна, возникла на пустом месте, а уже потом возникает механическое пере растяжение пищевода. То есть в голове у этих специалистов все поставлено к верху ногами.

Отсюда они объясняют наличие мышечных сокращений, ограничивающих заброс содержимого в пищевод из желудка, при ощущении симптома изжоги, который может объяснить отсутствие одновременного ощущения больным отрыжки кислым. Отрыжка, как правило, наблюдается до или после изжоги.

Известно, что симптом изжоги очень часто наблюдается у больных с кислотно зависимой патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, и опять же при нарушении осанки, а иногда наблюдаясь и в качестве моносимптома, который является достоверным признаком очередного обострения заболевания.

Изжога как проявление ГЭР может сочетаться с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - ДПК, если развернуты по оси позвоночники грудного отдела или же задеты сколиозом, то есть гастродуоденитом и функциональной диспепсией. Причем при последней патологии, относящейся к разряду функциональных заболеваний, присутствие данного симптома может быть связано с общими механизмами патогенеза функциональных нарушений - дисбалансом моторики или нарушением чувствительности слизистой оболочки по типу гиперчувствительности к различным раздражителям, как патологическим, так и физиологическим, особенно если при эндоскопии не выявляются ни визуальные, ни морфологические признаки органического поражения пищевода - эндоскопически негативной, неэрозивной - ГЭРБ (НЭРБ).

Однако на международной согласительной комиссии по функциональным заболеваниям наличие преобладающего симптома изжоги у больных функциональной диспепсией рекомендовано рассматривать как свидетельство примата ГЭРБ, а больные с не язвенной диспепсией могут иметь в клинических проявлениях симптом изжоги, но он в этом случае не должен быть на первом месте среди других симптомов.

Вместе с тем, не выделив отдельного рефлюкс подобного варианта функциональной диспепсии, согласительная конференция определила понятие функциональной изжоги, наблюдающейся у пациентов с отсутствием патологического, по критериям кислотных забросов, ГЭР или другой патологии пищевода, связав последнюю с явлениями гиперсенситивности пищевода.

Кроме этого изжога может наблюдаться и при желчных дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. Обнаружено, что комбинированный (желчный) рефлюкс наблюдается у 50% больных с НЭРБ, в 79% случаев сопровождает эрозивный эзофагит, а в 95% наблюдается при пищеводе Барретта.

Взаимосвязь симптома изжоги и патологии региона ДПК, системы желчеотделения просматривают и в том, что наиболее распространенным запускающим процесс триггером симптомов ГЭРБ, прежде всего НЭРБ, является пища, особенно богатая жирами. Приводят так же факт модуляции восприятия кислотных рефлюксов как симптома изжоги после введения жира в ДПК больным с ГЭРБ.

Существует и мнение, что в модулировании симптома изжоги определенную роль играет рецепторный аппарат ДПК, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, которые и влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в том числе и на кислотные забросы, модулируя появление изжоги. То есть все в чем не разбираются сваливают на ДНК, так как в нем не разбирается практически ни один врач, кроме отдельных специалистов, занимающихся только этим вопросом.

Таким образом, к симптому изжоги у больных с поражением гастродуоденальной зоны необходимо подходить очень внимательно, проводя исследование не только пищевода и желудка, но и ДПК, билиарного тракта, помня о частом сочетании и взаимосвязи патологии данных органов и все это усложнение делается только по тому, что медики земного мира стали ярыми материалистами и не могут правильно обнаружить наличие сколиоза и искривление осанки у своего пациента.

И все же изжога при всем ее многообразии является основным симптомом ГЭРБ. В соответствии с существующим положением, если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75 % индивидуумов ее причина - ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает раз в неделю или чаще.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов ЖКТ, потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний.

Еще бы не занимать лидерства, если про хорошую осанку забыли даже в нашей школе, хотя еще недавно при социалистическом строе об этом, учителя и родители напоминали детям постоянно. Даже парты были специальные, а теперь столы. Теперь капитализм и люди, то есть медики зарабатывают себе на хлеб и поэтому желая заработать, об осанке, или говорят вскользь, или совершенно не говорят ничего. Может просто Ленина разбудить из мавзолея на время и строй снова сменить на противоположный и тогда все снова изменится в лучшую сторону?

Решающее значение в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г., где было констатировано: "ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от ГЭР или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования - качества жизни из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. "Физические осложнения" включают как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астму, аспирационную пневмонию, ларингит и другие клинические вне пищеводные проявления, связанные с рефлюксом".

Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции очерчивается широкий клинический спектр ГЭРБ, включая проявления эндоскопически негативной рефлюксной болезни; вне пищеводные симптомы входят в определение заболевания как "типичные"; кроме того, впервые базисным становится представление о нарушении качества жизни этих пациентов, то есть косвенно подразумевается не слежение за осанкой позвоночника. А почему же не сказать об этом прямо?

Не противоречат Генвальскому и Монреальское определение, а также классификация ГЭРБ от 2006 года; согласно им: "ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и развитие осложнения".

Проводящиеся в мире многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ, включая ее неэрозивную форму - НЭРБ, сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий - заболевание обнаруживается у 50 % взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах западной Европы - около 20 % населения, минимальна в Китае 2,5 % и Корее 3,5 % где про осанку детей еще помнят и четко следят за ней до последнего класса. При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10 % лиц, еженедельно 30 % и ежемесячно - около 50 % населения.

По данным популяционного исследования, поведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы ВОЗ "Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска", изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, при этом более чем у 30 % опрошенных выявлялись частые изжоги - более 2-3 раз в неделю и все потому, что эти люди совсем не следят за своей осанкой. А сколько бы проблем со здоровьем можно было бы избежать если бы все было наоборот.

Так, одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, проведенных в рамках реализации программы МЭГРЕ - Многоцентровое исследование "Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России", результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ при наличии изжоги и кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев, составляет 13,3 % населения.

За последние 10 лет в экономически развитых странах мира отмечен значительный 4-кратный рост осложнений, в первую очередь заболеваемости раком пищевода. Многочисленными исследованиями доказано, что возникновение изжоги хотя бы 1 раз в неделю на протяжении 10 лет и более повышает риск развития пищевода Барретта, являющегося облигатным предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода примерно в 15 раз.

Пищевод Барретта развивается у до 20 % больных с рефлюкс-эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5 % больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год - при дисплазии высокой степени.

В настоящее время с учетом особенностей клиники ГЭРБ - слабой корреляции симптомов заболевания с эндоскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода, частого превалирования в клинической картине вне пищеводных проявлений, способных нарушать качество жизни больных, частого сочетания классических признаков ГЭРБ - изжога с симптомами функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и так далее - возникла необходимость пересмотра подходов к анализу ее клинических проявлений. В настоящее время предложено около 20 шкал оценки симптомов ГЭРБ, из них 12 являются специфическими для данного заболевания.

Одной из недавно разработанных шкал оценки частоты и выраженности симптомов у пациентов с подозрением на ГЭРБ является шкала ReQuest≥ (Reflux Questionnaire), показывающая хорошие первичные результаты в клинических исследованиях. В основе данной шкалы лежит распределение всех клинических симптомов заболевания на шесть групп:

симптомы, обусловленные воздействием соляной кислоты;

симптомы, связанные с верхними отделами ЖКТ - тяжесть, чувство переполнения в эпигастрии;

симптомы, связанные с нижними отделами ЖКТ - запоры, метеоризм

тошнота;

расстройства сна;

нарушение общего самочувствия.

Отвечая на вопросы шкалы, пациенты оценивают выраженность тех или иных жалоб по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, а их интенсивность - в диапазоне от 0 - отсутствие данного симптома, до 4 - резко выраженный симптом. Оценка "общего самочувствия" может меняться от "очень плохого" - 4 до "превосходного" - 0.

Так, по результатам тестирования больных эрозивной рефлюксной болезнью, проведенного в рамках многоцентрового исследования в Германии, установлено, что в клинической картине ГЭРБ более чем у 80 % обследованных больных превалировала изжога и отрыжка кислым; в 75 % случаев наблюдались симптомы, связанные с верхними отделами ЖКТ - тяжесть в эпигастрии, у 50 % пациентов - с нижними отделами ЖКТ; около 40 % больных предъявляли жалобы на тошноту и более 60 % - на расстройства сна.

Одной из самых последних разработок для диагностики и оценки эффективности лечения больных ГЭРБ является анкета-опросник GerdQ. В основу данной методики вошли вопросы ранее разработанных и широко применяемых в области гастроэнтерологии опросников, в частности Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), Gastrooesophageal reflux disease Impact Scale (GIS).

Информация, формирующая суть анкеты, была собрана на основании результатов большого международного исследования "Даймонд", в которое включили пациентов, впервые обратившихся к врачу с симптомами заболеваний верхних отделов ЖКТ. Результаты анкетирования сравнивались с данными объективных диагностических исследований (ЭГДС, беззондовый 48-часовой рН-мониторинг с капсулой Bravo, проведение теста с ингибиторами протонной помпы - ИПП.

В исследовании, проведенном в Германии, Швеции, Канаде, Дании, Норвегии и Великобритании, участвовали 73 семейных врача и 22 гастроэнтеролога. Всего в исследовании участвовали 308 пациентов - 143 мужчин и 165 женщин, средний возраст которых составил 47 лет. Диагноз ГЭРБ ставился, если у пациентов наблюдался хотя бы один из следующих диагностических признаков заболевания: снижение рН пищевода <4 более 5 % всего времени рН-мониторирования; положительный индекс симптома (более 95 % совпадений жалоб с ГЭР); эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода, соответствующие Лос-Анджелесской классификации (A-D); положительный тест с ИПП. По результатам ЭГДС у 38 % из них выявлены признаки ГЭР, у 39 % - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 5 и 4 % больных - язвы желудка и ДПК соответственно, при этом 23 % из всех обследуемых были Н. pylori-положительными. Пациенты самостоятельно заполняли ранее упомянутые анкеты - RDQ, GSRS и GIS.

На основании отзывов самих обследуемых в качестве клинического критерия формирующейся анкеты GerdQ была выбрана частота выраженности симптомов ГЭРБ, которая оценивалась по четырем пунктам при отсутствии симптомов, возникновение их 1 день в неделю, 2-3 дня и 4-7 дней в неделю. Критерий был заимствован из RDQ-шкалы и соответствовал Монреальскому определению ГЭРБ.

В результате тестирования пациенты выбирали из всех вышеперечисленных опросников пункты, которые наиболее точно отражали характер предъявляемых ими жалоб. На их основании формировалась новая анкета-опросник GerdQ. В результате была создана новая анкета, включившая шесть показателей:

изжога и регургитация - свидетельствуют в пользу диагноза ГЭРБ - характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению;

тошнота и эпигастральная боль - проявления, ставящие диагноз ГЭРБ под сомнение;

нарушение сна и прием дополнительных медикаментов.

Каждый из 6 пунктов сформированной шкалы оценивается от 0 до 3 баллов, при этом для симптомов, характерных для ГЭРБ: 0 - это отсутствие симптома, 3 - его возникновение 4-7 раз в неделю, и, наоборот, для проявлений малохарактерных для ГЭРБ: 3 - полное отсутствие симптомов, 0 - его появление в течение 4-7 дней в неделю.

Максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18. Дополнительной немаловажной характеристикой анкеты является возможность определить влияние симптомов заболевания на качество жизни пациентов, что может помочь при выборе тактики лечения. Пациенты с суммарными оценками от 3 и более - из 6 возможных на вопросы, касающиеся нарушения сна и вынужденного дополнительного приема лекарственных препаратов в связи с беспокоящими симптомами ГЭРБ, отмечали отрицательное влияние болезни на общее самочувствие, и в целом по анкете у них фиксировались наибольшие значения данной шкалы. Кроме этого при анализе полученных данных наблюдалась прямая корреляция между частотой возникновения симптома изжоги и общим баллом шкалы.

А теперь сами оцените возможности в получении необходимого результата после такого опроса, притом, если при сколиозе и нарушении осанки первым делом изменяется психическое состояние человека, так и что он может ответить в таком случае? А как его потом лечить? Поэтому я делаю диагностику мгновенно и совершенно не видя диагностируемого пациента наяву, так как вижу все энергетические тела человека одновременно, поэтому могу указать причину любой болезни и способ ее мгновенного лечения. - http://www.gastroscan.ru