Когда начинать лечить ВИЧ-инфекцию?.
Плюсы при ранней терапии значительно превышают ее минусы
Согласно учению выдающегося эпидемиолога академика Л. Громашевского, противоэпидемические мероприятия могут быть результативными только в том случае, если они эффективно воздействуют хотя бы на одно из трех звеньев эпидемического процесса: обезвреживают источник инфекции, разрывают механизм передачи возбудителя, повышают невосприимчивость населения к инфекции. Так, эффективное воздействие на 3-е звено эпидемического процесса (вакцинация) позволило человечеству ликвидировать натуральную оспу, а сейчас обеспечивает победу над полиомиелитом, корью и т.п. Воздействие на 1-е звено (эффективное лечение больных) и на 2-е (противокомариные мероприятия) привели во многих странах к ликвидации малярии.
В настоящее время для противодействия СПИДу в основном используется воздействие на 2-е звено эпидемического процесса, то есть на пути передачи возбудителя инфекции. Все средства массовой информации пытаются предостеречь людей от опасных сексуальных отношений, в том числе путем использования презервативов, предпринимаются разнообразные меры против заражения ВИЧ в результате наркомании, при медицинских манипуляциях и т.п. Все это, конечно, очень важно и обоснованно. Действительно, казалось бы, что может быть проще: соблюдай несложные меры защиты - и предотвратишь чрезвычайно опасную болезнь. Однако если мы обратим внимание на другую инфекцию - сифилис, который в основном передается половым путем, то все окажется не так просто. В эпоху, когда еще не существовало эффективных средств лечения сифилиса и он представлял для заразившегося, можно сказать, не меньшую опасность, чем сейчас СПИД, многие люди, в том числе высокообразованные, не могли воздержаться от опасных сексуальных контактов, заражались и тем самым губили себя, нередко даже прибегали к самоубийству от безысходности (вспомним "Яму" А.Куприна). И только с появлением сальварсана, а затем и более эффективных лечебных средств - антибиотиков, положение стало меняться в лучшую сторону.
Для лечения ВИЧ-инфекции в настоящее время имеются высокоактивные специфические препараты, однако они используются в минимальных масштабах и поэтому не оказывают значительного противоэпидемического эффекта на источник инфекции. Между тем доказано, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), заключающаяся в одновременном длительном применении не менее трех препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы и др.), способна привести к чрезвычайно низкой (даже неопределяемой) концентрации ВИЧ в крови и сперме, так что инфицированный становится практически безопасным для других лиц. При этом число вирусных частиц (копий вирусных РНК, определяемых при помощи количественной ПЦР) колеблется от 5 до 400, составляя в среднем 50 в 1 мл крови. Однако официальные инструкции многих стран рекомендуют начинать лечение бессимптомных носителей ВИЧ-инфекции, когда число вирусных частиц в 1 мл их крови превысит 10 тыс. или даже 20 тыс. (некоторые авторы говорят уже о 30 тыс.), а число СД4-лимфоцитов составит менее 500 или даже ниже 350 в 1 мкл крови. Но определение вирусной нагрузки в крови при помощи ПЦР недоступно для большинства лабораторий. Самое же главное заключается в том, что при указанных для начала высокоэффективной антиретровирусной терапии критериях большинство носителей ВИЧ не получают такую терапию в течение многих лет и весь этот период остаются опасными для других. Во многих странах, в том числе в России, ВААРТ охвачены не более 1 % ВИЧ-инфицированных, а во многих бедных государствах - десятые или даже сотые доли процента. Спрашивается, можно ли при таких цифрах говорить о какой-либо эффективности воздействия на источник возбудителя СПИДа?!
В основном приводятся два возражения против раннего начала ВААРТ при ВИЧ-инфекции.
Первое связано с необходимостью затраты больших финансовых средств для ранней высокоактивной терапии ВИЧ-инфицированных, так как на лечение только одного человека в течение года требуется около 5-10 тыс. долл. Однако в настоящее время в результате использования для трехкомпонентной терапии под контролем ВОЗ дженериков расходы на лечение могут уменьшиться в 10 раз. Но самое главное состоит в том, что ВИЧ-инфицированные, не получавшие в течение многих лет терапию, способны за этот срок заразить столько новых лиц, что "экономия" на их раннем лечении приведет в дальнейшем к еще большим расходам.
Второе возражение выдвигают авторы, полагающие, что раннее лечение ВИЧ-инфицированных способствует большей вероятности появления вирусов, резистентных к применяемой терапии. Однако у большинства лиц, подвергнутых трехкомпонентной терапии и соблюдающих все врачебные рекомендации, резистентность не развивается или развивается только после длительного времени. В последнем случае можно подобрать другую комбинацию для трехкомпонентной терапии из более чем 20 уже существующих антиретровирусных препаратов. Кроме того, в настоящее время появляются новые антиретровирусные эффективные лечебные средства с разным механизмом действия, в том числе препятствующие проникновению вируса в клетку, его интеграции с клеточным геномом.
Все это снижает вероятность появления резистентных форм вирусов и уменьшает частоту побочных явлений. С другой стороны, регламентируемая сейчас запоздалая терапия ВИЧ-инфицированных способствует накоплению в их организме огромного числа вирусов (по данным некоторых авторов, в течение суток в зараженном организме появляется до 10 (10) новых вирусных частиц), в том числе новых вариантов, появившихся в результате мутаций. Возрастает интеграция ВИЧ с клеточным геномом, интенсивно разрушается иммунная система, присоединяется большое число СПИД-ассоциированных заболеваний.
Таким образом, плюсы при ранней терапии ВИЧ-инфицированных значительно превышают ее минусы. Самое главное - ранняя высокоактивная терапия будет эффективно обезвреживать источник инфекции и способствовать предупреждению распространения СПИДа.
.Автор
Владимир ЛЕМЕЛЕВ, эпидемиолог, кандидат медицинских наук.