Тормышов Владимир Станиславович: другие произведения.

Деформации Шеи

Сервер "Заграница": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • © Copyright Тормышов Владимир Станиславович (mage666@list.ru)
  • Обновлено: 17/02/2009. 14k. Статистика.
  • Обзор: Австралия
  • Оценка: 5.97*12  Ваша оценка:


       ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ
       Врожденная мышечная кривошея
       Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенно­го происхождения, характеризующаяся неправильным положе­нием головы — наклоном вбок и поворотом ее. Возникает кри­вошея чаще всего вследствие патологических изменений в мяг­ких тканях, главным образом в грудино-ключнчно-сосковой мыш­це (m. sterno-cleido-mastoidcus), реже — в результате аномалий-иого развития шейного отдела позвоночника.
       Исходя из патогенеза страдания, различают мпогенную, ос-сальную, неврогенную, дермо-десмогенную и компенсаторную формы. Врожденная мышечная кривошея, по данным большин­ства исследователей, по отношению к другим врожденным за­болеваниям опорно-двигательного аппарата составляет от 5 до 12% (С. Т. Зацепин), занимая по частоте третье место после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра.
       По мнению ряда авторов (С. Т. Зацепин, М. О. Фрпдлянд), указанная деформация встречается преимущественно у девочек и чаще бывает правосторонней.
       Врожденная мышечная кривошея может быть и двусторонней. В числе симптомов при этом заболевании нужно отметить огра­ничение наклона головы в противоположную сторону в связи с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы.
       Этнология и патогенез. Причина и развитие страда­ния остаются не вполне выясненными и в настоящее время. Все
       существующие теории не могут полностью объяснить многооб­разие клинической картины и сущность патологического про­цесса.
       В течение многих лет господствовало мнение о том, что мы­шечная кривошея возникает вследствие неправильного положе­ния плода.
       Только в 1838 г. Штрокмайер впервые высказал предположе­ние, что мышечная кривошея возникает вследствие поврежде­ния грудино-ключично-сосковой мышцы в момент родов, а об­разовавшаяся гематома и ее последующее рубцевание приводят к укорочению этой мышцы.
       Травматическая теория происхождения мышечной кривошеи нашла много сторонников. Так, по мнению С. А. Новотелыюва, родовая травма приводит не только к укорочению грудино-клю­чично-сосковой мышцы, но и к рефлекторному нарушению ее трофики, в результате чего происходит сморщивание мышцы. Однако дальнейшие наблюдения ряда исследователей не под­твердили травматической теории возникновения мышечной кри­вошеи, не удалось получить крови при пункции измененной части грудино-ключично-сосковой мышцы и при ее гистологиче­ском исследовании. А. В. Протасевич (1934) перерезал эту мышцу у 2-недельных кроликов, однако рост ее в дальнейшем не нарушался.
       Петерсон считал, что в результате неправильного положения плода в полости матки наступает стойкое укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы, которое осложняет роды и нередко приводит к повреждению этой мышцы.
       В 1895 г. Микулич впервые выдвинул воспалительную тео­рию мышечной кривошеи. Автор полагал, что в результате про­никновения в грудино-ключичпо-сосковую мышцу плода микро­бов возникает хронический ннтерстицпальпый миозит, приводя­щий к развитию указанной деформации.
       В 1902 г. Фелькер высказал предположение, что мышечная кривошея является следствием ишемии. Ишемическая контрак­тура грудино-ключично-сосковой мышцы, с его точки зрения,— результат давления плечика плода на верхнюю часть шеи, что может привести к сдавлению этой мышцы в ее нижней части, которая, по мнению автора, не имеет собственных сосудов и снабжается кровью от верхней половины. Вместе с тем гру-дшю-ключично-сосковая мышца снабжается кровью от большо­го числа артериальных ветвей, имеющих многочисленные ана­стомозы; даже в измененной части этой мышцы удается обна­ружить неизмененные сосуды с сохранившейся проводимостью. В связи с этим, не отвергая полностью предположение о воз­можности нарушения кровоснабжения грудино-ключично-соско­вой мышцы при родах, нельзя считать ишемию мышцы единст­венной причиной возникновения мышечной кривошеи, что под­тверждается и рядом гистологических исследований.
       С нашей точки зрения, совпадающей с мнением II. Н. Алек-синского (1896), В. М. Афанасьевой (1944) и С. Т. Зацепина (1960), правильнее всего считать, что врожденная мышечная кривошея возникает вследствие врожденного порока развития грудино-ключичио-сосковой мышцы. Травма, которая нередко наблюдается во время родов, особенно при ягодичном нредле-жании, только как бы усугубляет деформацию. Степень выра­женности страдания находится в прямой зависимости от тя­жести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Поэтому с клинически выра­женными симптомами врожденной мышечной кривошеи рож­даются только те дети, у которых количество недоразвитых мышечных волокон значительно или большая часть мышцы за­мещена волокнистой соединительной тканью. Подтверждением этого служат наблюдения Костендика, который у 2,6% ново­рожденных отметил клинически недоразвитие грудино-ключично-сосковой мышцы при отсутствии выраженных симптомов кривошеи.
       Клиника. Картина врожденной мышечной кривошеи чрез­вычайно разнообразна и в основном зависит от возраста ребен­ка. Как правило, в первые 7—10 дней жизни больного недо­развитие грудино-ключично-сосковой мышцы удастся обнару­жить лишь у части из них. Так, С. Т. Зацепин на 649 обследо­ванных новорожденных обнаружил врожденную мышечную кривошею только у 29. Только на 2—3-й педеле жизни ребенка пострадавшая грудино-ключично-сосковая мышца претерпева­ет значительные изменения — она утолщается в средней или нижне-средней своей части, уплотняется и укорачивается, вслед­ствие чего на соответствующей половине шеи появляется при­пухлость плотной консистенции, не спаянная с подлежащими мягкими тканями. При появлении плотного тяжа возникает на­клон головы, позже — асимметрия в размерах и расположении ушных раковин.
       С возрастом у большинства детей уплотнение в области гру­дино-ключично-сосковой мышцы значительно уменьшается или полностью исчезает. В меньшей же части случаев уплотнение и утолщение этой мышцы постепенно нарастают, она стано­вится менее эластичной, растяжимой и укорачивается. Увеличи­вается наклон головы и поворот ее, ограничивается ее подвиж­ность, становится более заметной асимметрия лица, появляется асимметрия черепа.
       Наиболее выражена деформация при врожденной мышечной кривошее в 3—6-летнем возрасте. Тяжесть ее обусловливается главным образом отставанием в росте грудино-ключично-соско­вой мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника.
       При клиническом осмотре больного ребенка спереди обна­руживается резкая асимметрия лица и черепа. Голова накло­нена вперед и в сторону измененной грудино-ключично-соско-
       ой мышцы, но повернута в противоположную сторону. Отме­лется более высокое стояние надплечья и лопатки на стороне юражения. При осмотре больного сзади заметна асимметрия шеи, наклон поворот головы, более высокое стояние лопатки. У большин-тва больных измененными бывают обе ножки груднно-ключич-о-сосковой мышцы и только у части из них —одна. Пораженная груднно-ключично-сосковая мышца обычно тонь-е нормальной, имеет форму тяжа, плотного на ощупь. Как равило, укороченной на стороне поражения оказываются тра-ециевидная и передняя зубчатая мышцы, что и приводит к асимметричному стоянию надплечья и лопатки. Натяжение пострадавшей грудино-ключично-сосковой мышцы о мнению С. Т. Зацепина, связано не с ее тоническим сокра­щением, а с тягой противоположной здоровой мышцы, стремя-ейся выровнять положение головы. Степень укорочения груднино-ключично-сосковой мышцы зависит в основном от величины несоответствия в ее длине и шейного отдела позвоночника, яжесть наклона и поворота головы обусловлены изменениями соответствующей ножке этой мышцы. Так, при поражении преимущественно грудной ножки больше выражен поворот го-овы, а при грубых изменениях ключичной — наклон ее. Натяжение грудино-ключично-сосковой мышцы и наклон го-овы приводят к изменениям в шейном и грудном отделах позвоночника. Лоренц разделяет их на два типа. При нерезко выраженной деформации наблюдается простой кифоз в шейном отделе, выпуклостью обращенный в сторону, противоположную деформации. При более тяжелой форме страдания и у детей старшего возраста, как правило, обнаруживается S-образный сколиоз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночни­ка.
       Тяга грудино-ключично-сосковой мышцы влияет на форму почины и сосцевидного отростка, который у больных с врож­денной мышечной кривошеей увеличен, а ячейки воздухоносной полости его более крупные. Как правило, изменяется направление слухового прохода. Половина головы на измененной стороне становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови на стороне поражения расположены ниже, чем на здоровой. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки, твердого неба. Сопутствующими симптомами при врожденной мышечной кривошее яв­ится ограничение полей зрения.
       Рентгенография при врожденной мышечной кривошее, кроме симметрии черепа, других изменений не выявляет. Чрезвычайно редко наблюдается укорочение обеих грудино-ключично-сосковых мышц. При этом голова у ребенка накло­нена либо назад так, что затылок приближается к спине, а лицо смотрит вверх либо вперед. Указан­ная деформация возникает в тех случаях, когда длина грудино-ключично-сосковых мышц настолько не соответствует длине шейного отдела позвоночника, что больной не в со­стоянии наклонить голову ни впе­ред, ни назад. Как правило, у таких больных объем движения головы резко ограничен преимущественно в сагиттальной плоскости, шейный отдел позвоночника значительно укорочен.
       Дифференциальная д и агностика. Распознавание врож­денной мышечной кривошеи на пер­вом году жизни ребенка не пред­ставляет значительных трудностей,. так как приобретенные формы деформации у них встречаются чрезвычайно редко. У детей старшего возраста врожденную мышечную кривошею необходимо дифференцировать с синдромом Клиппеля—Фейля, шейными ребрами, клиновидными полупозвонками шеи, кры­ловидной шеей, а также с приобретенными формами криво­шеи— болезнью Гризеля (см. ниже), спастической, дерматогеи-ной и десмагснной формами кривошеи.
       Спастическая кривошея является одним из видов гиперкинеза и характеризуется движениями, не подчиняющими­ся воле больного, или вынужденным положением головы вслед­ствие чередования клопическнх и тонических судорог шейных мышц. Страдание возникает после перенесенного энцефалита, развивается постепенно и со временем неустанно прогрессирует. Д ер м а тоге и и ые формы кривошеи обусловлены нали­чием обширных рубцов в области шеи после ожога, волчанки. Десмогенные формы кривошеи — результат шейных лимфаденитов или флегмон. Кривошея вследствие хронических воспалительных процессов в грудино-ключично-сосковой мышце: является результатом миозита, сыпного тифа, малярии, скарла­тины, гуммозного сифилиса. Наклоненное положение головы возможно как следствие травмы или патологического процесса в телах шейных позвонков — остеомиелита, туберкулеза, акти-номикоза, новообразований.
       Лечение. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-неделыюго возраста ребенка. В основном оно заключается в корригирующих гимнастических упражне­ниях, проводимых 3—4 раза в день по 5—10 минут. При этом голову ребенка, лежащего на спине, обхватывают обеими руками и придают ей по возможности правильное положение, т. е-наклоняют в сторону, противоположную пораженной мышце, и поворачивают в здоровую. Описанная манипуляция настолько проста, что с успехом может быть выполнена матерью. Лечебную гимнастику надлежит проводить без насилия, так как в резуль­тате чрезмерного растяжения грудино-ключично-сосковой мышцы могут наступить еще более глубокие ее изменения. Одновремен­но назначается массаж здоровой грудино-ключично-сосковой мышцы и разминание пострадавшей, а также курс физиотера­певтических процедур (УВЧ).
       У детей в возрасте 6—8 недель с целью предупреждения руб­цевания пострадавшей мышцы может быть проведен курс ионо-гальванизацпи с йодистым калием, состоящий из 30 сеантов,-Курс лечения может быть повторен через 3—4 месяца. Большое значение в этот период следует придавать массажу всей поло­вины лица и шеи на больной стороне.
       Для удержания головы ребенка в достигнутом положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного во­ротника Шанца либо чепчика, тесемками прикрепляющегося' с больной стороны к матерчатому лифчику. Можно уложить-ребенка в специально изготовленную гипсовую кроватку либо фиксировать голову в правильном положении между мешочка--ми с песком.
       Кроватка новорожденного в помещении должна быть установ­лена таким образом, чтобы к стене была обращена здоровая половина шеи. Следя за происходящим в комнате и поворачи­вая голову в сторону измененной мышцы, ребенок будет не­произвольно придавать ей правильное положение.
       При нерезко выраженной форме мышечной кривошеи своевре­менное консервативное лечение приводит к полному излечению ребенка на первом году его жизни.
       При более тяжелой степени деформации консервативное ле­чение нужно продолжить до 3-летнего возраста, когда полно­стью исчезнут симптомы увеличения в объеме и уплотнения грудино-ключично-сосковой мышцы.
       У некоторых больных при значительном недоразвитии гру­дино-ключично-сосковой мышцы устранение деформации воз­можно только оперативным путем.
       Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи с целью устранения основных симптомов деформации показа­но детям 3—4 лет либо тем больным старшего возраста, у ко­торых проведенное консервативное лечение не привело к ста­билизации патологического процесса. Показанием к операции является нарастающая асимметрия лица и черепа, развитие которой в отличие от симптомов натяжения мышиы и наклона головы предупредить консервативными методами нельзя.
      
  • © Copyright Тормышов Владимир Станиславович (mage666@list.ru)
  • Обновлено: 17/02/2009. 14k. Статистика.
  • Обзор: Австралия
  • Оценка: 5.97*12  Ваша оценка:

    Связаться с программистом сайта
    "Заграница"
    Путевые заметки
    Это наша кнопка